Einleitung

Chemotherapie ist Basis der medikamentösen Behandlung bei Dickdarmkrebs. Die zusätzliche Therapie mit Antikörpern (Cetuximab, Panitumumab, Bevacizumab, Aflibercept, Regorafenib) kann den Erkrankungsverlauf bei metastasierter Erkrankung deutlich verbessern. Das Management  chemotherapiebedingter unerwünschter Nebenerscheinungen kann heute aufgrund langjähriger Erfahrung bereits entsprechend gut belegter nationaler und internationaler Richtlinien erfolgen.  Antikörper, sog. zielgerichtete Substanzen bzw. „Biologicals“, werden erst seit wenigen Jahren in der klinischen Routine eingesetzt. Sie sind zwar im Allgemeinen gut verträglich, Nebenwirkungen, die sich von denen einer Chemotherapie stark unterscheiden, sind aber möglich. Ursächlich ist, dass  Angriffspunkte der Antikörper, sog. Rezeptoren, sich neben Tumorzellen auch auf normalen Körperzellen finden.

Chemotherapie: Nebenwirkungen und Management

Nebenwirkungen von Oxaliplatin, Capecitabine, Fluorouracil und Irinotecan, die bei Darmkrebs in vielfältigen Kombinationen eingesetzt werden, sind großteils vorhersagbar, überschaubar und gut behandelbar. Sie sind meistens auf die Behandlungsdauer beschränkt und klingen nach Beendigung rasch ab. Zum Teil überlappen sich die Nebenwirkungen, vor allem betreffend Verdauungssystem, Schleimhäute und Knochenmark. Übelkeit und Erbrechen: Die oben genannten Zytostatika werden meist als Zweifach-, in einzelnen Fällen als Dreifachkombinationen angewendet und haben mäßig emetogenes Potenzial. Daher sollen Antiemetika bereits vorbeugend zu Beginn jedes Behandlungszyklus intravenös (Cortison und 5-HT3-Antagonisten) verabreicht werden. An den darauffolgenden 2-3 Tagen sollen sie nach Plan eingenommen werden (Dexamethason) bzw. als Bedarfsmedikation (z.B. Metoclopramid) bereitgestellt bzw. rezeptiert werden. Sie selbst können durch einfache Maßnahmen dazu beitragen weniger an Übelkeit zu leiden: Essen und Trinken sie langsam und kauen sie gut. Besser sind mehrere kleine Mahlzeiten, sowie nicht zu heiße, zu stark gewürzte bzw. schwer verdauliche Speisen. Mund- und Zahngesundheit haben während der Chemotherapie ebenfalls große Bedeutung. Als Prophylaxe von Entzündungen der Mundschleimhaut eignen sich antibakterielle Mundspülungen, die sie in der Apotheke erhalten. Es wird empfohlen sich nach jeder Mahlzeit die Zähne zu putzen bzw. den Mund zu spülen (z.B. Salbeitee). Bei Entzündung kann die Mundschleimhaut empfindlich geschwollen und gerötet sein, schmerzhaften Aphthen können die Nahrungsaufnahme erschweren. Hier kommen antiseptische Mundspülungen zum Einsatz, ebenso wie Lokalanästhetika (z.B. Xylocain Gel). Schwere Verläufe mit schmerzhafter Stomatitis, wodurch Schlucken unmöglich wird, werden mit Zytostatika, die bei Darmkrebs eingesetzt werden, selten beobachtet. In Einzelfällen können Schmerzmittel und intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich sein. Durchfall ist eine häufige Nebenerscheinung. Die Symptome reichen von gering erhöhter Stuhlfrequenz bis zu flüssiger Diarrhoe mit exzessivem Flüssigkeitsverlust und Gefahr eines Nierenversagens und septischer Zustandsbildes. Die Wahrscheinlichkeit stärkerer Durchfälle ist bei Irinotecan und Capecitabine höher. Der behandelnde Onkologe wird sie speziell auf das Vorgehen bei Durchfall hinweisen. Antidiarrhoika, das sind Substanzen, die die Darmmotilität herabsetzen (z.B. Loperamid), werden bei Behandlungsbeginn verordnet. Sie sollen ab erstem Auftreten flüssiger Durchfälle eingenommen werden. Wichtig ist die ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr, hilfreich können Hausmittel sein wie geschabter brauner Apfel, gebundene Suppen, z.B. mit Karotten, Banane und ähnlichem. Bei schweren Verläufen (Austrocknung, Fieber, Elektrolytentgleisung, Verschlechterung der Nierenfunktion) ist die stationäre Aufnahme angezeigt. Flüssigkeitshaushalt und Elektrolyte werden mit Infusionen ausgeglichen. In seltenen Fällen kann nach Anordnung des Arztes die Einnahme von Opiumtinkturen sinnvoll sein. Normalerweise kann die Chemotherapie nach einer höhergradigen Durchfallsepisode in reduzierter Dosis weiter verabreicht werden. Das sog. Hand-Fuß-Syndrom gilt als typische Nebenerscheinung von oralen Fluoropyrimidinen (Capecitabine). Die Reaktion beginnt in der Regel mit schmerzhafter Rötung, gefolgt von Blasenbildung und betrifft, wie der Name sagt, Handflächen und Fußsohlen. Entscheidend für das optimale Management ist die vorbeugende Pflege mit fetthaltigen, ureahaltigen Produkten mehrfach täglich. Onkologische Abteilungen versorgen ihre Patienten zu Therapiebeginn mit Startpaketen, welche passende Präparate enthalten, die in weiterer Folge in Drogerien und Apotheken frei erhältlich sind (z.B. Freiöl-, pH Eucerin-Produkte). Zum Teil stellen Klinikapotheken eigene Salbenmischungen für ihre Patienten her. Sie selbst können zur Verhinderung bzw. Milderung des Hand-Fuß-Syndroms beitragen in dem sie durch Tragen von entsprechendem Schuhwerk übermäßigen Druck vermeiden, vorbestehende harte Hornhautstellen, sog. Keratosen, vor Behandlungsbeginn abtragen lassen. Sinnvoll ist das Tragen von Arbeitshandschuhen bei Arbeiten in Haushalt, Garten, Werkstatt. Neurotoxizität: Allgemein versteht man unter einer Neuropathie eine Nervenschädigung. Es handelt sich um eine Nebenwirkung von Oxaliplatin, einem Basiszytostatikum beim Dickdarmkarzinom. Die Neurotoxizität ist anfänglich kälteassoziiert und tritt rasch nach der Infusion auf. Sie klingt in der Regel nach wenigen Tagen wieder ab. Es gilt in der Vorbeugung auf adäquaten Wärmeschutz durch Tragen von Haube, Handschuhen und warmem Schuhwerk zu achten. Das Trinken kalter Getränke kann akute Schluckbeschwerden bis zum Gefühl der Atemnot auslösen, schmerzhafte Empfindungsstörungen an den Händen sind bei Kontakt mit kaltem Wasser möglich. Auf den Griff in Kühlschrank bzw. Tiefkühltruhe sollte verzichtet werden bzw. Handschuhe angezogen werden, die man in der Nähe aufbewahrt. Kumulativ, d.h. bei längerfristiger Oxaliplatintherapie können temperaturunabhängig sensorische Funktionen ausfallen, gekennzeichnet vor allem durch socken- bzw. handschuhförmige Missempfindungen. Diese Parästhesien können sich als Kribbeln, „Ameisenlaufen“, Brennen, Taubheitsgefühl manifestieren und letztendlich sehr schmerzhaft sein. Feinmotorische Fähigkeiten, z.B. das Hantieren mit Knöpfen, können eingeschränkt sein, weitere Folgen können Gangunsicherheit mit konsekutiver Sturzneigung sein. Da eine kausale Behandlung dieser leider oft länger anhaltenden Toxizität nicht möglich ist, gilt es die späten, für die Patienten belastenden Stadien durch rechtzeitige Dosisreduktion bzw. Absetzen von Oxaliplatin zu verhindern. Gabapentin und Opioide können bei ausgeprägten schmerzhaften Symptomen eingesetzt werden.

Anti-EGFR-Antikörper

Cetuximab und Panitumumab entfalten ihre Wirkung über Blockaden von Wachstumsrezeptoren (EGFR = epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor), die sich an der Oberfläche von Krebszellen finden. Es handelt sich um Eiweißstoffe, die als Infusion verabreicht werden. Infusionsbedingte Reaktionen: Akutreaktion mit Nesselausschlag, sog. Urtikaria, Atemnot bis zu  Bronchospasmus und Blutdruckabfall. Diese akut bedrohliche Situation ist sehr selten, wird häufiger bei Infusion von Cetuximab, einem chimären Antikörper (enthält Bestandteile eines Mauseiweißes), beobachtet. Bei leichteren oder mittelschweren infusionsbedingten Reaktionen mit Fieber, Schüttelfrost, Atemnot oder Juckreiz kann der EGFR-Antikörper mit reduzierter Infusionsgeschwindigkeit verabreicht werden. Cortison, H1-Blocker und Antihistaminika werden bei Unverträglichkeit therapeutisch und in weiterer Folge vorbeugend eingesetzt um die Behandlung mit dem Anti-EGFR-Antikörper fortsetzen zu können. Von besonderer Bedeutung ist das optimale Management der Nebenwirkungen betreffend Haut- und Hautanhangsgebilde, die mehr als zwei Drittel der Patienten betreffen. Es handelt sich um einen sog. „Klasseneffekt“ aller Anti-EGFR-Antikörper.Entstehung: EGF-Rezeptoren finden sich nicht nur auf unterschiedlichsten Karzinomzellen sondern auch in der Haut, in Talgdrüsen und Haarfollikeln. Die Blockade der Rezeptoren an Hautzellen führt zu Wachstumsstillstand und verfrühter Ausreifung der basalen Hautzellen, Entzündungszellen infiltrieren in die Hautschicht, diese wird schmäler und anfälliger für Gewebeschäden. Unter anderem kommt es zur Verstopfung der Follikel und Talgdrüsen und in der Folge zu entzündlichen Reaktionen. Die Ausprägung ist individuell sehr unterschiedlich, teils sind nur Gesicht oder Dekollete betroffen, teils großflächig Stamm-, Gesicht- und Kopfhaut, manchmal auch Arme und Beine.Klinisches Bild: Innerhalb weniger Wochen kommt es zum abrupten Auftreten eines papulös bis pustulösen akneähnlichen Hautausschlages. Die Bandbreite reicht von asymptomatischen rötlichen Flecken bzw. Knötchen bis zu pruriginösen superinfizierten eitrig imponierenden Pusteln. Die Beschwerden umfassen Rötung, Juckreiz, Spannungsgefühl, Abschuppung und brennende Schmerzen. Bei großflächiger Ausprägung der pustulösen Läsionen kann es über bakterielle Superinfektion sogar zu einer potenziell lebensbedrohlichen Sepsis kommen. Nach wenigen Wochen kommt es meist spontan zu einer deutlichen Besserung. Bei längerfristiger Behandlung mit Anti-EGFR-Antikörpern treten Hauttrockenheit, Rhagaden, Fissuren, Nagel- und Hautveränderungen in den Vordergrund. Die Behandlungsstrategie hat sich immer dem gerade im Vordergrund stehenden Problem anzupassen. Warum sind Information und Management der Hautreaktionen so wichtig?Hautreaktionen sind belastend, haben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und können letztendlich auch die Krebstherapie ungünstig beeinflussen. Eine potenziell hochwirksame Therapie könnte aufgrund der Nebenerscheinungen vorzeitig abgesetzt werden. Eine Motivation die Behandlung trotz Hauterscheinungen fortzusetzen ist, dass der akneähnliche Ausschlag als Hinweis auf Therapieansprechen gilt. Sie selbst können durch vorbeugende Maßnahmen die Intensität der Nebenwirkungen abschwächen.Vorbeugung: Für die Reinigung sollten lauwarmes Wasser und rückfettende Duschgele bzw. Badeöle  verwendet werden. Empfehlenswert ist die tägliche Anwendung einer feuchtigkeitsspendenden Hautlotion ohne Parfumanteil, die sie sowohl in Drogerien als auch Apotheken erhalten. Bei Aufenthalt im Freien soll direkte Sonneneinstrahlung vermieden werden und auf exponierte Haut Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor (>50) wiederholt aufgetragen werden. Zu beachten ist, dass auch indirekte Sonneneinstrahlung, z.B. durch die Windschutzscheibe bei längeren Autofahrten, sonnenbrandähnliche Hautreaktionen verursachen kann. Hautirritationen sollen vermieden werden, wie z.B. direkter Kontakt mit Putzmitteln, Lösungsmitteln und ähnlichem.  Gut bewährt hat sich die vorbeugende Gabe eines oralen Antibiotikums (Tetrazyklin) ab Beginn der Anti-EGFR-Therapie für etwa 6-8 Wochen. Damit kann die Intensität des Hautausschlages häufig deutlich abgemildert werden.Akneiformer Rash: Obwohl ähnlich und an typischen Lokalisationen (seborrhoische Areale in Gesicht und Dekollete) handelt es sich nicht um Akne im klassischen Sinn. Handelsübliche Aknetherapeutika sollten nicht angewendet werden, da die Haut durch den Alkoholgehalt weiter austrocknen kann   und die entzündlichen Veränderungen sich weiter verschlechtern könnte. In der Phase des papulopustulösen Exanthems ist es günstig, die Haut mit neutraler Seife zu reinigen, die Pflege soll wie in der Vorbeugung mit hypoallergenen, parfumfreien Lotionen erfolgen.  Allzu fetthaltige Salben sollten in dieser Phase vermieden werden, dadurch könnten Poren verstopfen und so die entzündlichen Veränderungen prolongieren. Kein Einwand besteht gegen dermatologisch getestetes hypoallergenes Make-up auf Wasserbasis, damit können Veränderungen in Gesicht und Dekolleté abgedeckt werden. Dies sind wichtige Maßnahmen zur Erhaltung der Lebensqualität. Bei großflächiger Ausdehnung pustulöser Läsionen bzw. Befall von Kopfhaut, Ohren, Stirn, Nase und Dekolleté kann der kurzdauernde Einsatz eines oralen Cortisonpräparates notwendig sein, ebenso wie die Gabe eines Tetrazyklins, falls nicht schon seit Therapiebeginn bestehend.  Imponieren die Hautläsionen eitrig, nässend mit gelblich bis brauner Kruste muss an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden. Ein Abstrich soll erfolgen um eine gezielte antibiotische Therapie zu ermöglichen. Die Läsionen können schmerzhaft sein, es kann massiver Juckreiz bestehen. Bei Bedarf verordnet der Onkologe Schmerzmittel und juckreizstillende Präparate. Die Pusteln trocknen im weiteren Verlauf ein, Wund- und Heilcremes unterstützen den Aufbau gesunder Haut.Behandlung chronischer Hautveränderungen: Dazu zählen Hauttrockenheit (sog. Xerosis cutis), Veränderungen der Haarstruktur, Wachstum von Haaren und Nägel ändern sich, Rhagaden und Fissuren können auftreten, ebenso wie Entzündungen im Falz von Finger- und Zehennägel, sog. Paronchyien.  Die Behandlung hat sich immer an das im Vordergrund stehende Symptom anzupassen. Wundcremes (z.B. Bepanthen) finden bei Rhagaden und Fissuren Anwendung. Nagelbetteiterung (Paronychie): Bei manifester Entzündung mit Rötung, Schwellung, Austritt eines eitrigen Sekrets am Nagelfalz, täglich antiseptische Reinigung, Auftragen eines lokalen Antibiotikums. Vorbeugend sind Nagelpflege, d.h. Nägel kurzhalten, gerade schneiden und Druckentlastung durch entsprechendes Schuhwerk. Je nach Ausprägung der Entzündung wird der Arzt auch eine orale Antibiose verordnen, falls der Verdacht auf einen Pilzbefall besteht auch diesbezüglich Maßnahmen  einleiten.Haare: Typisch sind verstärktes Längenwachstum vor allem von Wimpern und Augenbrauen, sog. Trichomegalie, die bei Bedarf gekürzt werden sollen. Die Gesichtsbehaarung kann zunehmen, sog. Hypertrichose, diese kann mittels Trockenrasur schonend entfernt werden. Insgesamt können Haare dünner, spröder und lockiger werden.Schleimhäute: Belastend können trockene Nasenschleimhaut und trockene gereizte Augen mit verstärktem Tränenfluss sein. Hilfreich sind lindernde Augentropen, Augensalbe und abends Einbringen einer Heilsalbe in die Nase. Ein sehr seltene potenziell gefährliche Nebenwirkung ist eine Entzündung der Hornhaut (=Keratitis). Der behandelnde Onkologe wird Sie bei Hinweis darauf unmittelbar dem Facharzt für Augenheilkunde vorstellen und die Therapie mit Anti-EGFR sofort unterbrechen.Zusammenfassung: Obwohl keine evidenzbasierten Richtlinien vorliegen, lässt sich der Großteil der Anti-EGFR assoziierten Hauterscheinungen durch Zusammenarbeit von Onkologen und Dermatologen gut behandeln, ohne dass die Wirksamkeit durch Dosisreduktion, Therapiepausen oder gar Therapieabbruch kompromittiert wird. Dosismodifikation bzw. Pausen sollten bei höhergradigen Nebenwirkungen erfolgen. Entscheidend sind vorausschauende medikamentöse Maßnahmen und genaue Aufklärung vor Behandlungsbeginn. Die kontinuierliche Evaluierung der Nebenerscheinungen ist Basis um die Strategie jeweils an die aktuelle Hautveränderung anpassen zu können.  

Anti-VEGF-Antikörper: Nebenwirkungen und Management

Durch Blockade des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) wird die Bildung neuer Gefäße unterdrückt und so dem Fortschreiten der Erkrankung entgegengewirkt. Die Versorgung der Metastasen mit Nährstoffen und Sauerstoff wird unterbrochen. Bislang stehen zwei Antikörper zur Verfügung, Bevacizumab und Aflibercept. Das Nebenwirkungsspektrum der Anti-VEGF-Antikörper umfasst Bluthochdruck, Zunahme der Eiweißausscheidung im Harn, Risiko für arterielle Thromboembolien, Verzögerung der Wundheilung, Blutungsrisiko sowie in seltenen Fällen Magen-Darmperforationen bzw. Fistelbildungen. Bluthochdruck tritt bei mehr als einem Drittel der behandelten Patienten auf. Ein vorbestehender Bluthochdruck kann sich verschlechtern und eine Anpassung der Blutdruckmedikation erfordern. Am sinnvollsten ist die Blutdruckkontrolle im häuslichen Bereich mit Dokumentation der Werte in einem Blutdruckpass. Bekannterweise sind Blutdruckwerte beim Arzt häufig erhöht, sog. „Weißkittelhochdruck“. Solange die medikamentöse Blutdruckeinstellung gelingt, kann der VEGF-Antikörper fortgesetzt werden. Die Eiweißausscheidung im Spontanharn sollte vor jeder Applikation des Antikörpers überprüft werden, im seltenen Fall eines hochgradigen Eiweißverlustes und drohender Nierenfunktionsseinschränkung wird der behandelnde Onkologe sich für ein Aussetzen der Antikörpertherapie entscheiden. Ein erhöhtes Blutungsrisiko zeigt sich zumeist nur in Form von Nasenbluten. Im Einzelfall wird bei Gefahr einer Blutung im Magen-Darmbereich, z.B. Geschwür, blutender Tumor auf den Einsatz dieser Antikörper verzichtet werden.Zu beachten ist ein ausreichendes zeitliches Intervall der Anti-VEGF-Gabe von mindestens 4 Wochen vor und nach einer geplanten Operation, da mit Wundheilungsstörungen zu rechnen ist. Davon ausgenommen sind kleinere Eingriffe, z.B. die Implantation eines zentralvenösen Katheters.Der behandelnde Onkologe wird unter Abwägen des Nutzen- Risiko Profils im individuellen Fall entscheiden ob und wann ein Anti-VEGF-Antikörper bei vorbestehenden Erkrankungen wie z.B. nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder nach Thrombosen im Bereich der Venen oder nach einer Lungenembolie eingesetzt werden kann. Regorafenib, ein oral zu verabreichender Antikörper, der bei Patienten eingesetzt werden kann, deren Erkrankung auf Standardchemotherapie und andere Antikörper nicht mehr anspricht, entfaltet die Antitumorwirkung ebenfalls teilweise über Hemmung der Gefäßneubildung (Neoangiogenese). Bluthochdruck kann auftreten, ebenso wie Hautveränderungen, einerseits als Exanthem, andererseits als Blasenbildung besonders an druckbelasteten Stellen. Typisch sind auch Durchfälle, Fatigue (Schwäche und Erschöpfung) und Verschlechterung der Leberfunktion . Zu den vorbeugenden Maßnahmen zählen Hautpflege mit fetthaltigen Cremes, sorgfältige Maniküre und Pediküre mit Abtragung harter Hornhautstellen. Patienten sollen Sonnenexposition minimieren, sowie Druckstellen oder gereizte Hautstellen schützen bzw. polstern. Sollte trotzdem eine unangenehm schmerzhafte Hand-Fuß-Hautreaktion auftreten können Schmerzmittel erforderlich sein, Eisbeutel sind ebenfalls hilfreich. Abgesehen von dieser präparatspezifischen Hand-Fuß-Hypersensitivitätsreaktion ähnelt die vorbeugende und therapeutische Hautpflege dem Vorgehen bei Anti-EGFR-Antikörpern.

Fatigue

Mehr als zwei Drittel aller Krebspatienten leiden an diesem Symptomenkomplex aus Müdigkeit, Erschöpfung, Antriebslosigkeit bis hin zur depressiven Stimmungslage. Primär gilt es organische behandelbare Faktoren als Ursache auszuschließen, wie z.B. Blutarmut, Elektrolytstörungen, Schilddrüsenunterfunktion. Auch Schlafstörungen, Begleitmedikation, Wechselbeschwerden können Co-Faktoren darstellen. Fatigue hat einen sehr starken Negativeffekt auf die Lebensqualität. Entscheidend im Umgang mit Fatigue ist Aufklärung. Betroffene sollen motiviert werden aktiv zu bleiben, denn auch kurze Spaziergänge und leichtes körperliches Training können Erschöpfung und Antriebslosigkeit vermindern. Gesunde Ernährung wirkt unterstützend, ebenso wie ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Hilfreich kann die Erstellung eines Tagesplanes sein. Aktive Phasen und Ruhezeiten sollen sich abwechseln, der Alltag soll so weit wie möglich „normal“ gestaltet werden.

Allgemeine praktische Tipps während medikamentöser Tumorbehandlungen

Fragen sie ihren behandelnden Onkologen um Adressen für Selbsthilfegruppen, psychologische Betreuung wird heute in allen onkologischen Zentren angeboten. Gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität wirken ebenfalls unterstützend und können die Verträglichkeit der Therapien verbessern. Zunehmend erkannt wird die Wertigkeit onkologischer Rehabilitation, die mittlerweile auch in einigen Zentren in Österreich angeboten wird. Zu empfehlen sind Rehabilitationen in Behandlungspausen bzw. nach Abschluss der chirurgischen bzw. medikamentösen Therapie.




 


Serviceboxen

Suche

Service Hotline

Ein Onkologe, eine Psychoonkologin und ein Rechtsanwalt beantworten Ihre Fragen. Ein Service der Selbsthilfegruppe Darmkrebs.

weiter zur Hotline der Selbsthilfegruppe

Videos

Videos rund um das Thema Darmkrebs.

zu den Videos

Ernährung & Rezepte

Leicht und schmackhaft: die besten Rezepte und Kochideen.

Ernährung & Rezepte